Strukturierte Befundung

Weltweit gilt es im Rahmen der diagnostischen Radiologie als „Good Clinical Practice“, dass zu den Bilddokumenten auch ein schriftlicher Befundbericht erstellt wird. In diesem Sinne ist die Erstellung der Befundberichte essentieller Bestandteil der radiologischen Tätigkeit und spiegelt einen wesentlichen Teil der ärztlichen Tätigkeit in der Radiologie wider. Diese Befundberichte werden im Allgemeinen in Form unstrukturierter Freitexte erstellt, welche sich für eine automatisierte Analyse und Qualitätssicherungszwecke nur eingeschränkt verwenden lassen.

Standardisierte Befundberichte bieten vielfältige Vorteile, insbesondere auch in Bezug auf die Digitalisierung der Prozesse in der Radiologie und darüber hinaus. Die Deutsche Röntgengesellschaft hat daher eine Befundungsinitiative ins Leben gerufen, die verschiedene Ansätze und Projekte vereint.

Die DRG hat eine Reihe konsentierter Befundvorlagen entwickelt. Diese wurden bislang entsprechend eines IHE-Dateiformats, das in dem Profil „Management of Radiology Report Templates (MRRT)“ formuliert ist, entwickelt. Aktuellen Entwicklungen Rechnung tragend, werden diese aber zukünftig als FHIR-Questionnaires entwickelt, bestehende Befundvorlagen entsprechend konvertiert.

Die Befundvorlagen der DRG werden im entsprechenden GitHub-Repository entwickelt und organisiert. Sämtliche Befundvorlagen (sowohl im IHE MRRT HTML-Format als auch im FHIR Questionnaire JSON-Format) finden Sie hier:

Sämtliche Befundvorlagen stehen unter der freien Lizenz Creative Commons Namensnennung 4.0 - International Public License und können auch für kommerzielle Zwecke verwendet werden.

RadLex ist eine kontrollierte Terminologie für die Radiologie, die unter der Federführung der RSNA entwickelt wird. Sie vereinheitlicht und ergänzt andere Lexika und Standards, wie z. B. SNOMED-CT, LOINC und DICOM. Da neben den radiologischen Begriffen auch Abhängigkeiten und Relationen der Begriffe zueinander definiert werden, handelt es sich bei RadLex nicht nur um ein Lexikon, sondern um eine Ontologie.

Die DRG hat 2017 eine vollständige, qualitätsgesicherte Übersetzung des RadLex an die RSNA übergeben. Die Übersetzung ist zusammen mit den englischsprachigen Begriffen in der Datenbank der RSNA verfügbar (https://radlex.org).

Die DRG war maßgeblich an der Normierung des radiologischen Befundberichtes beteiligt. Die Norm „DIN 6827-5: Protokollierung bei der medizinischen Anwendung ionisierender Strahlung– Teil 5: Radiologischer Befundbericht“ wurde im Jahre 2003 vom DIN-Normenausschuss Radiologie (NAR) entwickelt. Sie fordert eine Gliederung des radiologischen Befundberichtes in 5 Kapitel, die in der angegebenen Reihenfolge im Text aufgeführt werden müssen: Angaben zum Patienten, Angaben im Rahmen der Röntgenverordnung (optional), Angaben zur Untersuchung, Medizinischer Inhalt, Angaben zum Befundbericht.

Für allgemeine Fragen können Sie den Arbeitskreis Strukturierte Befundung über die E-Mail-Adresse strukturierte-befundung@drg.de erreichen.